EKG křivky: Co znamenají, a jak je správně přečíst? 

05. Sep 2022
Doba čtení 7 mins
Návody
Srdeční tepová frekvence je spolu s krevním tlakem nejčastěji sledovaná veličina. Na EKG můžete pozorovat vlny a křivky, které jsou generovány pomocí elektrických impulzů. Tyto impulsy dokáží odhalit vznik poruch činnosti srdce, ale je třeba je umět správně přečíst a interpretovat. 
ekg krivky

Co je přístroj EKG a co umožňuje?


EKG (elektrokardiograf) je přístroj, který snímá šíření elektrického impulsu po srdci. Výsledkem měření je křivka – elektrokardiogram. Ve vymezeném čase umožňuje sledovat průběh a rytmus tepové frekvence. Principem EKG křivky je, že pokud vektor směřuje ke svodu, vzniká pozitivní kmit. Když vektor směřuje od svodu, vzniká negativní.

Standardní EKG má 10 elektrod, z nichž přístroj vygeneruje 12 svodů. Těchto 12 svodů se na srdce „dívá“ ve dvou rovinách – horizontální a frontální az různých úhlů. Elektrody snímají elektrický vektor myokardu a přístroj zobrazí vektor jako EKG křivku na papíře. Standardní posun papíru na EKG je 25 mm/s. Papír je rozdělen na malé a velké čtverečky. Větší čtverec se skládá z 5 menších čtverečků, přičemž jeden malý znázorňuje 0,04 vteřiny. To znamená, že jeden větší čtverec vyobrazuje trvání 0,2 sekundy. 

V praxi se však používá i rychlost posunu papíru 50 mm/s. V takovém případě jeden malý čtvereček představuje 0,02 sekundy a velký 0,1. Tato rychlost se využívá zejména u novorozenců a dětí do 7 let, protože mají přirozeně rychlejší tepovou frekvenci. 


Správné umístění elektrod


Frontální rovinu měří 4 končetinové elektrody, které se zacvaknou na zápěstí a kotníky. Černá končetinová elektroda slouží k uzemnění. Na EKG papíře jsou označeny jako I, II, III, aVF, aVR, aVL. Končetinové svody se dále dělí na bipolární – obě elektrody jsou přiloženy na různá místa (I, II, III) a unipolární (jedna elektroda je přiložena na místo tkáně, druhá má stálý potenciál). 

Označeny jsou jako aVF, aVR, aVL. „a“ znamená zesílená (augmented), „V“ znamená voltáž a „R“ představuje pravou a „L“ levou ruku. Na výšce umístění těchto elektrod nezáleží. Umístění hrudních elektrod, které měří horizontální rovinu, je však pro správné měření klíčové. Hrudní svody jsou také unipolární. 

Elektroda V1 musí být umístěna na 4. meziřebří parasternální vpravo (podél hrudní kosti), V2 rovněž parasternální, ale vlevo. Elektroda V3 by se měla nacházet přesně mezi V2 a V4, které jsou umístěny v pátém mezižebří v medioklavikulární čáře. V5 musí být umístěna v pátém mezižebří přední axilární čáry a V6 ve střední. 


Jak přístroj (EKG) měří? 


EKG snímá a zobrazuje pouze elektrickou aktivitu myokardu. Základem EKG křivky jsou tedy elektrické proudy, které vznikají při depolarizaci a repolarizaci svalové buňky. Základní rytmus srdce vždy udávají ložiska, která se pak šíří po převodovém systému srdce. 

Největší impulsy generuje Sinoatriální uzel (SA), a to 60 – 100/min. Ostatní ložiska generují impulsy s nižší frekvencí – AV uzel 40 – 60/min a Purkyňová vlákna 20-40/min. SA uzel se proto považuje za udavače tempa (primární pacemaker). Při správné a pravidelné srdeční akce se na EKG papíře zobrazí vlny označované jako P, Q, R, S, T a U.


Jak má vypadat standardní EKG zdravého srdce? 


Popis EKG křivky začíná zhodnocením, zda jde o sinusový nebo nesinusový rytmus. První vlna na EKG se označuje písmenem P. Značí depolarizaci síní. Pokud je tato vlna přítomna většinou jde o sinusový rytmus. Toto neplatí, jsou-li přítomny extrasystoly (předčasné stahy svaloviny srdce mimo pravidelný rytm), tehdy se také hovoří o sinusovém rytmu. 

Impuls vzniká v SA uzlu a depolarizační vlna se šíří od pravé do levé síně směrem k AV uzlu. P vlnu hodnotíme zejména ve svodech II a V1, protože ji vidí z nejlepšího úhlu. Trvání této vlny by mělo být maximálně 3 čtverečky, což znamená < 110ms. Po něm následuje Ta vlna, kterou na EKG není vidět, protože je skryta v QRS komplexu. QRS komplex nastává při depolarizaci komor. 

Před QRS komplexem se ještě určuje i interval PQ. Ten vyjadřuje čas od začátku vzniku impulsu v SA uzlu až po začátek depolarizace komor. Normální hodnoty se pohybují mezi 0,12 až 0,20 sekundy. Využívá se zejména při diagnostice AV blokád. Po přejetí intervalu následuje již zmíněný QRS komplex (interval). Znázorňuje elektrickou aktivaci myokardu komor. 

Pravidelný rytmus určíme podle toho, zda je vzdálenost mezi QRS komplexy stejná. Komplex může mít tři typy kmitů, přičemž Q kmit (první negativní kmit) označuje aktivaci komorového septa, následuje R kmit, ve kterém se aktivuje levá a pravá komora (každý pozitivní kmit). VS kmite (negativní kmit) se aktivuje báze levé komory. Komory mají masivnější myokard než síně, proto je P vlna menší. Fyziologická délka tohoto komplexu by měla trvat do 0,12 vteřin. 

Vzorec pro výpočet srdeční frekvence je 300/x, přičemž x znamená počet malých resp. velkých čtverců mezi QRS komplexy. To platí pro posun papíru 25 mm/s. Tento prostor mezi dvěma QRS komplexy se označuje jako RR interval. Délka tohoto intervalu by měla být kolem 0,6 až 1 sekundy. 

Další důležitou částí popisování EKG je určení ST segmentu. Nachází se přímo na izoelektrické čáře (rovná čára na EKG papíře). Nachází-li se totiž pod ní, nastává deprese ST segmentu, což hovoří o ischemii (redukci průtoku krve ve tkáni) srdce. Když se ST segment nachází nad touto čarou, jedná se o elevaci. Ta je nejčastější příčinou infarktu myokardu. 

Po depolarizaci komor nastává repolarizace komor, označovaná jako T vlna. Tato vlna se šíří pomalu. Její elektrický vektor má při depolarizaci a repolarizaci vždy stejný směr. Šířka označuje čas, za který se repolarizují komory. 


Nejčastější poruchy srdce vyobrazené na EKG 


Poruchy srdce se nejčastěji dělí do dvou podskupin. Jsou rozděleny podle společného primárního znaku. První podskupina je porucha tvorby vzruchů a druhá porucha vedení vzruchů. Také se dělí podle místa, ve kterém je porucha lokalizována. Ty dělíme na nomotopní poruchy tvorby vzruchů a heterotopní poruchy elektrické činnosti srdce. 

U nomotopných poruch tvorby vzruchů jde o všechny změny elektrické činnosti srdce nacházejících se přímo v SA uzlu. Heterotopní poruchy jsou všechny změny, jejichž zdroj se nachází mimo SA uzlu, tedy v předsíních a v komorách. 

Nejčastější nomotopní poruchy tvorby vzruchů jsou sinusová tachykardie, bradykardie či sick sinus syndrome. Sinusová tachykardie se nejčastěji projevuje zkráceným RR intervalem. Její podstatou je zvýšení tvorby vzruchů v SA nad 90 za 1 minutu. Při sinusové bradykardii nastává zpomalení tvorby vzruchů v SA uzlu pod 60 za minutu. 

Vyskytuje se i vrcholové sportovce či ve spánku zdravých lidí. SSS (Sick sinus syndrome) – syndrom „nemocného“ SA uzlu, který se projevuje středečními epozodami bradykardie a tachyarytmiemi vycházejícími ze supraventrikulární oblasti.

Heterotropní poruchy tvorby vzruchů vznikají většinou ze dvou příčin. SA uzel přestal tvořit vzruchy, tehdy sekundární nebo terciární přirozené pacemakery zastoupí funkci (pasivní heterotopie). Nebo mimo SA uzlu vznikla ložiska (nebo jen jedno) schopná tvořit vzruchy rychleji než SA uzel (aktivní heterotopie). Na EKG se pasivní heterotopie projeví uniklými depolarizacemi srdce. Aktivní heterotopie se zase projeví předčasnými depolarizacemi (extrasystoly, předčasné kontrakce síní).  

Zdroje

https://www.jfmed.uniba.sk/fileadmin/jlf/Pracoviště/ustav-patologické fyziologie/07Pregradualne_studium/01Vseobecne_lekarstvo/04Handouty_a_prednasky/01Handouty/01Elektrokardiografi1 jun1:-content/uploads/2017/03/ekg-skripta-1.pdf

https://www.techmed.sk/ekg-a-arytmologia-kniha